Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Пермский обозреватель, 12 декабря 2015 г.

Антон Бахлыков: «Нарушений стало больше»

972 просмотра

Что такое экспертиза качества медицинской помощи, какие экспертизы и с какой целью проводятся, рассказал глава Территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС) Пермского края Антон Бахлыков.

- Как происходит проверка качества медицинской помощи в государственных учреждениях здравоохранения?

- Оценка качества медицинской помощи во все времена была сложной задачей. В предыдущие годы плата за медицинские услуги начислялась по количеству посещений пациентами поликлиники и койкодней в стационаре. В итоге эксперты только и делали, что проверяли факт пребывания либо не пребывания пациента на койке или в поликлинике. А всё остальное - качество лечения, верность диагноза и методы лечения - отходило на второй план. И так было не только в Пермском крае. Десятки и сотни страховых случаев, предъявленных на оплату, были раздроблены. Например, пришел пациент на первичный прием к врачу, сдал один анализ крови, и больница подает это уже как страховой случай, хотя еще непонятно, каким же был исход обращения. Ведь пациент пришел в поликлинику с какой-то проблемой по здоровью, и она явно не решена. И, скорее всего, потребуется еще не одно посещение терапевта, а может, и узких специалистов, УЗИ, контрольные анализы… Это и есть законченный случай. Но больницы делили их на два, три и даже на девять! Когда мы посчитали все эти случаи, объединили, то сняли с больниц края порядка 100 млн руб. Ведь это, по сути, приписки. Сегодня оплата в больницы идет за законченные случаи лечения. Каждый включает в себя весь комплекс услуг, предусмотренный стандартами диагностики и лечения. Количество страховых случаев стало меньше, сократился и объем экспертиз. Рассчитываем, что количество перейдет в качество экспертной работы.

- Были экспертизы, позволяющие понять, почему летальность от сердечно-сосудистых или раковых заболеваний в нашем регионе высокая, почему заболевания выявляются на поздних стадиях?

- Нужны целевые и тематические экспертизы, которые составляют не более 10% от общего количества медико-экономических экспертиз. Но их будет больше - это главная задача наших страховых компаний, для этого они содержат штат экспертов. Задача Фонда - обеспечить финансирование оказанной медпомощи по утвержденным тарифам, вместе со страховыми компаниями контролировать объем и качество услуг. А вот министерство и главврачи должны обеспечить организацию медицинской помощи в соответствии с порядками, чтобы она была доступной населению, чтобы у пациентов была возможность пройти диагностику по полису ОМС и днем и вечером, после рабочей смены…

- В других регионах практикуется очная экспертиза, позволяющая контролировать медпомощь не только по медицинским документам…

- Такие экспертизы мы тоже пытаемся проводить. Страховые компании, правда, ссылаются на то, что реестра счетов за оказанную медицинскую помощь на момент такой проверки еще нет. В прошлом году мы доказали, что страховой случай начинается не с реестра, а с того, что застрахованный обратился за медицинской помощью... Если в период нахождения в стационаре человек жалуется на то, что с него пытаются взять деньги за расходные материалы, анестезию, операцию - это страховой случай, страховая должна немедленно вмешаться. А не так, как это происходит сегодня: пациент заключил договор на платные услуги, заплатил, принес чеки в страховую, написал жалобу, и только после этого эксперты начали работу. В этом случае не всегда страховщики помогут пациенту вернуть его деньги. Возможно, медленно, но специалисты страховых организаций перестраиваются, начинают работать с обращениями оперативнее, есть уже реальная защита пациентов.

- Как вам удается влиять на этот процесс «перестройки»?

- Когда я в начале этого года объяснял стоматологам, что лечить зубы застрахованным по ОМС они должны бесплатно, а главным врачам поликлиник, что они имеют право взять деньги со своих пациентов только за водительскую справку, разрешение на оружие или результаты предварительных медосмотров для приема на работу, меня не услышали… Жалобы на платность медуслуг продолжались. Мы начали целевые проверки, выявляем нарушения, предъявляем штрафы. Результаты пока скромные, но уже есть поликлиники и больницы, в которых на платные услуги наложено вето. Но есть и другие, где по-прежнему пациентов вынуждают платить… Почему бесплатная стоматологическая помощь - реальность в других регионах? Потому что там за торговлю очередью главного врача давно бы сняли. У нас этого не происходит. А сейчас ситуация вдвойне удивительна. При подушевом финансировании поликлиника ежемесячно на каждого прикрепленного к ней пациента получает все необходимые средства, причем авансом - независимо от того, лечатся эти люди здесь или годами не посещают это медучреждение. Но поликлиники продолжают продвигать платные услуги. За что они берут деньги, если всё лечение входит в Программу госгарантий, обеспечивается средствами ОМС? Я каждый раз задаюсь вопросом: что в Куеде или Осе может врач предложить людям платно, какие там сервисные услуги?

- Анестезию, например.

- Так это верх цинизма! Обезболивание - это святое, это предназначение врача, а его превратили в источник прибыли. Мы сейчас написали официальное письмо-требование: снять с сайтов больниц рекламу платных услуг, в том числе и по анестезии. В Березниковском роддоме сняли объявление о платных услугах. Зачем в помещении Кудымкарской поликлиники находится коммерческая лаборатория? Главврачи настолько свыклись с этим, что когда спрашиваешь их, почему вы берете деньги с пациентов, они даже объяснить не могут. Пожимают плечами и отвечают, что «так сложилось», «так принято…» В каждом таком случае совершается двойное преступление: перед пациентом, которого вводят в заблуждение, что медпомощь платная, и перед Фондом ОМС, когда на бюджетные средства приобретается аппарат, оплачивается его эксплуатация, ремонт, расходные материалы, зарплата доктора, лаборанта… а больница на нем зарабатывает! Я понял бы руководство, если бы им не оплачивали предъявленные на оплату счета. Но ведь всё оплачивается средствами ОМС!

- Может, больницы вынуждены зарабатывать в условиях низких тарифов по ОМС?

- В Пермском крае тарифы ОМС даже выше, чем в других регионах. По скорой медицинской помощи у нас тариф выше на 25%, по стационару - самый высокий в Приволжском федеральном округе.

- Может, эти деньги до больниц не доходят? Строгие эксперты всегда найдут повод выписать штраф?

- Нарушений, действительно, стало больше. Медико-экономический контроль снимает некоторые суммы, но больницы всегда могут вернуть их, исправив недочеты и повторно подав эти случаи лечения для оплаты. Но когда главврач говорит, что страховые придираются к каждой запятой в медкарте - это неправда. Часто эксперт по истории болезни не может оценить ни состояние больного, ни качество проведенного лечения! Пациента не информируют о его состоянии, методах лечения, рисках, последствиях. А само информированное согласие - это просто что-то напечатанное по трафарету и вклеенное в медкарту… Где последовательность: осмотр врача, диагноз, обоснование диагноза, план лечения и уж потом согласие? Это и общемировые нормы, и нормы нашего законодательства.

- У больниц всегда есть право оспорить решение экспертов и вернуть деньги?

- Да. За 9 месяцев этого года к нам поступило 89 претензий из больниц к страховым организациям (в прошлом году их было всего 37). В 10% случаев мы встали на сторону больницы. Учатся и страховые эксперты, и медики - это всем идет на пользу.

Елена ЛОДЫГИНА

В материале упоминаются: Компании, организации: ТФОМС Пермского края 111 Персоны: Бахлыков Антон Юрьевич

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »